محاضرات في علم النفس الصدمة
المحاضرة الأولى (01)
1.نشأة و تطور مفهوم الصدمة النفسية :
1.1.البدايات الأولى : كانت البداية الأولى مع قصة حرب رواها هيرودوت (Herodote) حول معركة ماراتون (Marathon) اليونانية سنة 490 ق م و التي عانى فيها محارب يدعى أبيزولوس ( Epizelos) طيلة حياته من فقد البصر بعد مشاهدته لحادث صادم و المتمثل في فتل أحد المحاربين لخصمه أمام عينيه، مما يذكر بحالة أطلق عليها فيما بعد أسماء "العمى الهستيرة" و "العصاب الصدمي" . و في القرن السادس عاشر بعد الميلاد كان ملك فرنسا شارل التاسع Charles IX قد اعترف لطبيبه الخاص بعد أيام من تدمير قرية سان برتيلمي في شهر أوت من سنة 1572 بأنه يرى أحلاما مفزعة صدمية و يعاني من أعراض جسمية ناتجة عن القلق و الرعب. أما في القرن السابع عاشر بعد الميلاد جاءت قصة فيليب بينال Philippe Pinel التي يتحدث فيهت عن صدمة نفسية تعرض لها الفيلسوف الفرنسي بلاز باسكال Blaise Pascal سنة 1630 حين كاد أن يقع في نهر السين la Seine بعربته و بقي لمدة 8 سنوات و هو يعاني من حالة اعادة معايشة للحادث Reviviscence .
2.1.مرحلة الملاحظات الطبية ( بين القرن السابع عاشر و القرن التاسع عاشر): لقد بدأت الملاحظات الأولى للاضطرابات النفسية المرتبطة بالصدمات الناتجة عن الحروب و النزاعات في القرن السابع عاشر بعد الميلاد، حيث كانت الأبحاث الطبية الفلسفية لفيليب بينال تشير الى عدة أوصاف لأعراض صدمية مختلفة عان منها بعض الضباط المتقاعدين بعد 50 سنة من الحياة العسكرية النشيطة و تمثلت في الاستيقاظ المفزع، الأحلام المرعبة، التشنجات العضلية في الأطراف. كما تعتبر كوارث السكك الحديدية مع نهاية القرن التاسع عاشر من المحطات الهامة في دراسة ردود الأفعال و مختلف الصدمات الانفعالية الناتجة عن الوضعية الأزمة situation crise مما سمح بظهور مصطلح العصاب الصدمي névrose traumatique على يدي الطبيب العقلي الألماني هارمن أوبنهايم Oppenheim سنة 1888 .
3.1. مرحلة القرن العشرين : لقد شهد القرن العشرين في نصفه الأول حربين عالميتين أكثر دموية و دمار في تاريخ البشرية حيث استعملت فيها الأسلحة الثقيلة الأكثر فتكا و تدميرا. و هذا أدى الى تعميق البث الاكلينيكي حول العصاب الصدمي و ذلك في مجال الطب العقلي العسكري مما سمح بظهور مصطلح جديد هو مصطلح "عصاب الحرب" على يدي هونيغمان Honigmann سنة 1907 و الذي أطلقه على الأعراض العصابية كالهيستيريا و الوهن العصابي و توهم المرض و التي تم ملاحظتها على الضباط الروس خلال الحرب الروسية اليابانية في 1904. و عرفت الحرب العالمية الثانية في 26 أفريل سنة 1943 ظهور أول منشور يأمر بوضع الجنود المصابين بالصدمة النفسية تحت المراقبة الطبية و كانوا يصفون آنذاك بالمصابين النفسيين . كما سمحت هذه الحرب ببروز ملاحظات أكثر دقة مثل الاستعداد المسبق للمرض و مرحلة الكومن التي تسبق ظهور المرض، و هو ما أطلق عليه في انجلترا " الاستجابات الحربية المتأخرة". و في نفس السياق قام دافيس Davis سنة 1945 بدراسات مقارنة بين استجابات الجنود في الحربين العالميتين الأولى و الثانية حيث أظهرت دراساته أن الاستجابات الهستيرية الشائعة في الحرب العالمية الأولى قد تلاشت لتعوضها الاستجابات النفس جسدية خلال الحرب العالمية الثانية.
المحاضرة الثانية (02)
2.2. تعريف الصدمة النفسية : الصدمة النفسية هي حدث أو تجربة معاشة في حياة الانسان تؤدي، خلال فترة وجيزة ﺇلى زيادة كبيرة جدا من اﻹثارات، تتحدد تبعا لشدتها و بالعجز الذي يجد الشخص فيه نفسه، ﺇذ أن محاولة خفض التوتر الناتج عن هذه اﻹثارات الكبيرة و الغير مألوفة بحلول سوية و مألوفة تؤول بالفشل. و يعرف معجم مصطلحات التحليل النفسي للابلانش و بونتاليس الصدمة (النفسية) على أنها «حدث في حياة الشخص، يتجدد بشدته، و بالعجز الذي يجد الشخص فيه نفسه، عن الاستجابة الملائمة حياله، و بما يثيره التنظيم النفسي من اضطراب وآثار دائمة مولدة للمرض. تتصف الصدمة، من الناحية اﻹقتصادية بفيض من اﻹثارات تكون مفرطة، بالنسبة لطاقة الشخص على الاحتمال و بالنسبة لكفائته في السيطرة على هذه اﻹثارات و ﺇرسائها نفسيا» ( لابلانش و بونتاليس، 1997، ص300) . أما سيلامي Sillamy يعرف الصدمة النفسية على أنها حادث عنيف قابل لشن اضطرابات جسدية و نفسية تؤثر على بنية الشخصية، و ﺇن لم تكن هذه الآثار يمكن اعتباره أزمة عابرة، و حسب رأيه ﻓﺇن الصدمة تكون دائما متبوعة بمجموعة من الاضطرابات النفسية و الجسدية التي تكون غالبا مستمرة حيث تتخذ شكل المتلازمة البعد صدمية أهم أعراضها : 1).عدم الاستقرار 2).الضعف 3).العياء النفسي 4).فقدان الذاكرة 5).النكوص ﺇلى مرحلة من مراحل الطفولة 6).الهروب ﺇلى الادمان و تعاطي الكحول و المخدرات 7).توهم المرض و ترى ميلاني كلاين أن كل صدمة طفلية، مهما كانت، تعتبر كسرا و تخريبا لكل ما بناه الطفل، و كذلك توقظ و تنشط هوامته البدائية. و تعرف الصدمة النفسية بأنها أي حادث يهاجم الانسان و يخترق الجهاز الدفاعي لديه، مع ﺇمكانية تمزيق حياة الغرد بشدة. و قد ينتج عن هذا الحادث تغييرات في الشخصية أو مرض عضوي ﺇذا لم يتم التحكم فيه و التعامل معه بسرعة و فاعلية. و تؤدي الصدمة ﺇلى نشأة الخوف العميق و العجز أو الرعب ( عبد الرحمان موسى و آخرون 2002). و يرى بييرون Pierron أنه في كل حالات الصدمة النفسية هناك مفهوم اقتصادي بحيث أن هناك كميات من الطاقة (الخارقة) سببها أحداث عنيفة تفوق شدتها طاقات الفرد الدفاعية لصد اﻹثارات، كما أن هناك حقيقة تفرض نفسها، حسب بييرون دائما، و هي أن الصدمة النفسية لا تتعلق فقط بطبيعة الحدث حيث أن نفس الحدث قد يكون له تأثيرات مختلفة على أفراد مختلفين ( روجي بييرون، 1983) . و يعرف Croq-L الصدمة النفسية بأنها ظاهرة ذهول تجتاح الجهاز النفسي، بسبب تدفق اثارات عنيفة و عدوانية تتجاوز قدرات دفاع الفرد، و تؤدي ﺇلى ﺇخلال أساسي يمس نمطه الوظيفي . و يأتي تعريف بايلي (L.Bailly) مميزا عن التعاريف السابقة حيث يقول " ﺇن الصدمة النفسية ليست استجابة أو رد فعل النفس لوضعية خاصة، وﺇنما هي عدم استجابتها و تجمدها ".
3.2. تعريف العصاب الصدمي : يعرف معجم مصطلحات التحليل النفسي للابلانش و بونتاليس العصاب الصدمي على أنه « نمط من العصاب تظهر فيه الأعراض ﺇثر صدمة ﺇنفعالية ترتبط عموما بوضعية أحس الشخص فيها أن حياته مهددة بالخطر. و هو يتخذ في لحظة الصدمة شكل نوبة قلق عارمة و قد تجر ﺇلى حالات من الهياج، و الذهول أو من الخلط العقلي. و يتيح لنا تطوره اللاحق ، الذي يأتي غالبا بعد فترة من السكينة ، أن يتميز ﺇجماليا ما بين حالتين: أ- تقوم الصدمة بدور العنصر المفجر، الذي يكشف عن بنية عصابية سابقة عليها. ب- تلعب الصدمة في هذه الحالة الثانية دورا حاسما في محتوى العارض نفسه على شكل(معاودة الحادث الصدمي ، و كوابيس تكرارية ، و اضطرابات في النوم...الخ)، و الذي يبدو كأنه محاولة متكررة "لاستيعاب" الصدمة و يصرسفها ، و يصاحب هذا " التثبيت على الصدمة" صد لنشاط الشخص يتفاوت في درجة تعميمه. » ( لابلانش و بونتاليس، 1997، ص 335).
4.2. الصدمة النفسية من منظور جمعية الطب النفسي الأمريكية (APA): في عام 1980 أدخلت جمعية الطب النفسي الأمريكية مفهوم اضطراب الضغط ما بعد الصدمة (PTSD) في طبعتها الثالثة للدليل التشخيصي و الاحصائي للأمراض العقلية (DSM III) سنة 1980، و رغم أن هذا التصنيف الجديد أثار جدالا حول تشخيص الPTSD، ألا أنه سد فراغا كبير في الطب النفسي، سواء على المستوى النظري أم على المستوى التطبيقي. فمن المنظور النظري التاريخي، التغيير الأساسي و ذو الدلالة الهامة الذي أحدثه مفهوم PTSD، هو اﻹعتقاد أن العامل المسبب للصدمة يكمن خارج الفرد (أي الحدث الصدمي) عوض ضعف ذاتي للفرد (أي عصاب صدمي)؛ و من المنظور التطبيقي اعتبار الأحداث الصدمية مختلفة عن العوامل المؤلمة الضاغطة، و أن الاستجابات السيكولوجية لهذه " العوامل الضاغطة العادية" تكون مدرجة في تصنيف DSM III "كاضطراب التوافق" عوض PTSD. و بعد سبع سنوات عادت جمعية الطب النفسي الامريكية و أدخلت بعض التعديلات على مفهوم اضطراب الضغط ما بعد الصدمة أهمها تعديلان أساسيان هما : 1). التركيز على عملية التجنب الذي يعتبر مؤشرا أساسيا للدلالة على اضطراب ما الصدمة ( تجنب الأشياء و الأفكار و المشاعر المرتبطة بالحدث و تجنب الوضعيات التي يمكنها أن توقظ ذكريات الحدث). 2). ادراج و لأول مرة اضطراب الضغط ما بعد الصدمة لدى الأطفال ( استعادة الحدث المؤلم عن طريق اللعب المتكرر المرتبط بالصدمة مع انخفاض الرغبة في الأنشطة و المهارات بما في ذلك الكلام). و ورد في الدليل التشخيصي و الاحصائي الرابع للأمراض العقلية DSM IV أن الخاصية التشخيصية الأساسية لاضطراب الضغط ما بعد الصدمة هي الذاكرة الصدمية و أن المعايير الكاملة لتشخيص الPTSD تتمثل في الأعراض التالية : أ- أن يتعرض الشخص لحدث صدمي و حدث كالتالي : 1- مر الشخص بخبرة أو شاهد أو واجه أحداث تضمنت موت حقيقي أو تهديد بالموت أو ﺇصابة بالغة أو تهديد شديد لسلامة الفرد والآخرين. 2- تضمنت استجابة الفرد الخوف و ﺇحساس بالعجز و التعب و في حالة الأطفال يظهر هذا في صورة السلوك المضطرب. ب- تتم ﺇعادة معايشة الحدث الصدمي بطريقة أو بأخرى من الطرق التالية : 1- تذكر الحدث بشكل متكرر و مقتحم و ضاغط و ذلك يتضمن صورا ذهنية أو أفكار أو مدركات . 2- استعادة الحدث بشكل متكرر و ضاغط في الأحلام ( كوابيس متعلقة بالحدث). 3- التصرف أو الشعور و كأن الحدث الصادم عائد . 4- الضغط النفسي الشديد الناتج عن التعرض للمثيرات الداخلية أم الخارجية التي ترمز أو نشبه بعض الجوانب من الحادث الصدمي. 5- استجابات فيزيولوجية تحدث عند التعرض للمثيرات سابقة الذكر. ج- التفادي المستمر لأي مثيرات مرتبطة بالحادث الصدمي ﺇضافة ﺇلى هبوط عام في الاستجابات. د- أعراض زيادة الاستثارة بشكل عام. ه- ﺇستمرار الأعراض لمدة شهر على الأقل (الحالة الحادة) أو ستة أشهر ( الحالة المزمنة) أو ظهور الأعراض بعدة ستة أشهر من بدأ الصدمة ( الحالة المتأخرة).
المحاضرة الثالثة (03)
3. النظريات المفسرة للصدمة النفسية :
1.3. النظرية التحليلية و الصدمة النفسية : استعمل فرويد Freud مفهوم الصدمة النفسية في الفترة ما بين 1895 و 1900 لشرح نظريته حول أسباب العصابات و خاصة الهستيريا، حيث كان يتصور أن كل عصاب هو ناتج عن تأثير حادث صادم غير متوقع و أن هناك عجز في قدرات الفرد لرد الفعل الملائم . يحتل مفهوم الصدمة النفسية مكانة أساسية في نظرية التحليل النفسي، و كان فرويد يشير دائما ﺇلى هذا المفهوم في كتابه " دراسات حول الهستيريا" (1895) ، و قد ميز فرويد بين الصدمة التي تشير ﺇلى الأثر الداخلي الناتج لدى الشخص بسبب حادث ما، و بين الصدمة النفسية التي تشير ﺇلى الحادث الخارجي الذي يصيب الفرد. و يعتبر فرويد صدمة الولادة بمثابة أول تجربة للقلق في حياة الانسان. و بعد الحرب العالمية الأولى يعود فرويد ﺇلى تناول موضوع العصاب الصدمي في العديد من مقالاته و كتبه " ما وراء مبدأ اللذة " سنة 1920 و " موسى و التوحيد" سنة 1939، و لا ينكر مبدأ العصاب الصدمي بل أنه يعترف قبل وفاته بهذه الأعصبة فيقول : " لقد شذت هذه الأعصبة دوما و تمردت على فرضية الصراع النفسي الطفولي" . و لقد تم تناول الصدمة النفسية من وجهة نظر التحليل النفسي من زاويتين رئيسيتين، يصعب الفصل بينهما، كونهما متداخلتين و متكاملتين و هما وجهة النظر الديناميكية و وجهة النظر الاقتصادية . 1.1.3. وجهة النظر الدينامية : افترض فرويد ، في البداية ،و في كتاباته ما بين 1892 و 1897 أن الصدمة النفسية تكون دائما من أصل جنسي و هي ناتجة عن اﻹغراء (temptation). و/أو اﻹغواء ( seduction) . و يعتبر اﻹغواء امتدادا لنظرية صدمة العصابات، و كان فرويد يرى أن الصدمة النفسية تنتج عن اﻹغراء و أن حدوثها يتوقف على أمرين : أولا يتعرض الطفل ﺇلى المشهد الأول الذي يسمى بمشهد الغواية ﺇلى ﺇغراء جنسي من طرف الراشد من دون أن يولد هذا اﻹغراء عنده ﺇثارة جنسية ؛ ثاتيا، و بعد البلوغ، يأتي مشهد ثاني غالبا ما يكون عديم الأهمية ظاهريا، و هو العامل المفجر أو البعدي (coup-après) الذي ينشط و يحيي الآثار الذاكرية التي عمل الكبت على نسيانها، و يوقظ المشهد الأول من خلال ﺇحدى السمات الترابطية بينهما. و بالتالي ذكرى المشهد الأول هي التي تطلق فيضا من اﻹثارة الجنسية التي تضعف دفاعات الأنا. و قد سمى فرويد المشهد الأول بالمشهد الصدمي، بينما تأخذ الصدمة حسبه معناها من المشهد الثاني أي العامل البعدي. و عليه ﻓﺇن وجهة النظر الدينامية للصدمة توضح أهمية التاريخ النفسي للفرد ي حدوث الصدمة و كيفية التعامل معها، ﺇذ لا يأتي الحدث الصدمي أبدا على قاعدة عذراء، بل يوجد تنظيم نفسي و نرجسية و هوية جنسية مختلفة في صلابتها، مع تهيئة دفاعية و قدرة متفاوتة في مقاومة الصدمة التي يتلقاها الفرد من الواقاع. و حينما يكون الأنا منظما بشكل جيد و نرجيسية ذات صلابة معينة لا تضعف أمام العوامل الخارجية أو الظروف الصعبة، و حينما يكون الطفل محبوبا و محترما يكون له حظ أكبر في مقاومة الصدمات. 2.1.3. وجهة النظر الاقتصادية : هذه النظرية الكمية الاقتصادية تعززت بفعل الحرب العلمية الأولى، حيث احتلت العصابات الصدمية مكانة هامة في دراسات فرويد بين 1916 و 1920 و أصبح مصطلح الصدمة ليس له ﺇلا المعنى الاقتصادي ، حيث تطلق تسمية الصدمة على حدث عير ممتد في الزمان و المكان، يحمل معه فيضا من الاستثارة النفسية تفوق شدته عتبة التحمل التي يتوفر عليها الفرد، مما يخلق اضطرابات دائمة في استعمال الطاقة النفسية. لقد دفع مشكل عصاب الحرب فرويد ﺇلى أن يوجه ﺇهتمامه ﺇلى الصدمة النفسية من منظور آخر و هو التصور الاقتصادي لها، فقد عرفها على أنها انكسارا واسع لصاد اﻹثارات، ﻜﺇشارة ﺇلى عجز الجهاز النفسي على تصريف الفيض الكبير من اﻹثارات، ذلك أن ﺇظهار هذه الكمية الكبيرة من اﻹثارات هي مهمة مبدأ اللذة، و لكن بسبب عنف و مفاجأة الصدمة النفسية، يطرد مباشرة من دائرة التأثير، مجبرا الجهاز النفسي على القيام بمهمة أكثر ﺇلحاحا وهي مهمة " ما فوق مبدأ اللذة". وتتلخص هذه المهمة في ربط اﻹثارات بشكل يسمح بتصريفها لاحقا. و يعتبر تكرار الأحلام محاولة من الفرد للسيطرة على الوضعية الصدمية حيث يعيش الحدث بشدته من جديد، و هي حالة من اضطرار التكرار. و يعتقد فرويد، من خلال ملاحظاته للظواهر العيادية أين يكون اضطرار التكرار نشطا، أن مبدأ اللذة يشترط توفر بعض الشروط كي يتمكن من القيام بوظيفته، و الصدمة تلغي هذه الشروط باعتبارها ليست مجرد ﺇضطراب في الاقتصاد الليبيدي، بل تصل ﺇلى مستوى جذري أكثر كي تهدد تكامل الشخص.
المحاضرتين الرابعة و الخامسة (04 و05)
2.3. نظرية معالجة المعلومات و الصدمة النفسية : ﺇن نظرية معالجة المعلومات تعتبر من أهم النظريات التي حاولت أن تفسر اضطراب ما بعد الصدمة. فالمنبهات التي تطرق حواسنا و المعلومات التي تغزونا من كل الجوانب قسم منها يستوعبه الدماغ و تتم معالجته ( من الترميز ﺇلى التخزين ﺇلى فك الترميز و التذكر و الادراك ...الخ) بينما لا تتم معالجة القسم الآخر بشكل صحيح لأن المعلومات تكون ناقصة أو فوق طاقة الجهاز العصبي كما هو الحال مثلا في الكوارث و الصدمات بحيث لا تتلاءم المنبهات الطارئة الخطيرة مع خبرات الشخص و نماذجه المعرفية لأنها تتخطى اﻹطار السوي للتجربة اﻹنسانية. و هذا ما يِؤدي ﺇلى حدوث التشويه و الاضطراب في معالجة المعلومات. و في هذه الحالة تبقى المعلومات الصادمة ناشطة و بشكلها الخام (غير المعالج) و هي تستمر في ضغطها المؤلم على الشخص الذي يحاول من دون جدوى أن يبعدها عن عتبة الوعي حتى يشعر بالراحة و الأمان. غير أن الشخص المصدوم يلجأ عادة ﺇلى استخدام بعض الوسائل الدفاعية السلبية مثل التجنب و النكران و التبلد. و هذه الوسائل الدفاعية السلبية تشكل السمات البارزة لاضطراب الضغط ما بعد الصدمة. و يبدو أن المنبهات لا تغيب عن وعي الشخص بل أنها تغزو و بعنف أفكاره من حين لآخر و تؤدي ﺇلى المشاعر المؤلمة و الصور و الأفكار المأسوية المرتبطة بالصدمة. و هذا يعني أن المنبهات الصادمة تخضع لمبدأ التكرار القهري لذكريات الصدمة ( أفكار وصور دخيلة، كوابس...الخ) و هكذا تبقى المنبهات الصادمة تضغط على الشخص حتى تتم معالجتها بشكل كامل. و ﺇنه ليس من السهل أو الممكن أن تحدث هذه المعالجة نظرا لطبيعة الصدمة. لذا هناك تأرجح دائم بين عمليات التجنب و التكرار و التبلد ، و هذه العمليات تسبق كل محاولة لاحتوى الصدمة. 1.2.3. نموذج هورويتز Horowitz M (1980) : يتناول نموذج هورويتز اضظراب الضغط ما بعد الصدمة بناء على النظريات الكلاسيكية المعاصرة للصدمة و لكن يولي اهتماما أكبر لنظريات تجهيز و معالجة المعلومات و النظريات المعرفية للانفعالات. و تشمل العناصر الأساسية لمعالجة المعلومات، حسب نموذج هورويتز، المكونات التالية: 1). المعلومات مثل الأفكار و الصور. 2). الميل ﺇلى الاكفال ( ضمان) حيث تجري معالجة المعلومات المهمة حتى تتراوح نماذج الواقع مع النماذج المعرفية؛ مثال لذلك أن ينتهي الموقف أو يتغير النموذج المعرفي كي يستوعب المعلومات الجديدة . 3). العبء الزائد من المعلومات موقف لا يستطيع الفرد فيه أن يقوم بمعالجة المعلومات الجديدة. 4). المعالجة غير المكتملة للمعلومات هي حالة تجري فيها معالجة المعلومات بطريقة جزئية فقط، حيث تظل المعلومات في الذاكرة النشطة خارج الوعي مع وجود مؤثرات مصاحبة على وظائف الأنا. « و يقرر هورويتز (1980) أن عمليات الذاكرة تتضمن مكونا دافعيا و أن اﻹنسان لذلك يسعى الى فهم معنى خبرات الحياة المختلفة و لهذا ﻓﺇن صور أب حدث تظل باقية في الذاكرة الناشطة ما دام الفرد يسعى الى تحديد المعنى الشخصي للخبرة و تعلقها به. و يعتبر هورويتز (1980) أن الحافز الأساسي للعمليات المعرفية هو الميل الى الاكتمال حيث يستمر العقل في تجهيز المعلومات الجديدة المهمة و معالجتها حتى يتغير الموقف أو تتغير النماذج المعرفية و يصل كل من الواقع و النموذج الاى مستوى من الوفاق أو المطابقة بينهما. و تتمثل الفكرة الأساسية في هذا في أن الصدمة لا تتم معالجتها أبدا و لكنها تبحث عن الملائمة الأفضل بين ذاتها في الذاكرة و بين المعلومات الواردة، ذلك لأن الأحداث الصدمية تتضمن قدرا هائلا من المعلومات الداخلية و الخارجية و لا يستطيع معظمها أن يتطابق أو يتوافق مع الخطط المعرفية لدى الشخص و يعزي ذلك الى الحقيقة بأن هذه المعلومات تقع خارج دائرة خبراته العادية و ينتج عن ذلك تطور حالة من ( الحمل الزائد من المعلومات) ». « فالشخص يخبر ما يتواتر لديه من أفكار و صور و انفعالات على أنها لا يمكن أن تتكامل مع الذات ، و تظل هذه الحالة قائمة الى أن يتمكن الشخص من تمثل الحدث الصدمي و تتكامل خبرة هذا الحدث بنجاح داخل الخطط المعرفية الموجودة لديه و لكن ﺇذا لم يتم هذا التغيير ﻓﺇن العناصر النفسية للحدث الصدمي سوف تظل نشطة في مخزون الذاكرة ( فريدي ، 1995). و ما دام الشخص الذي يخبر حالة من الصدمة الشديدة لا يستطيع معالجة تلك المعلومات ﻓﺇن هذه المعلومات تجري ﺇزاحتها خارج الوعي و لذلك تظل في شكل خام أو نشط أو بلا تجهيز و معالجة ، و في هذه المرحلة تعمل آليات الارتكاز و التحذر باعتبارها أساليب أو حيلا دفاعية كي تحتفظ بالمعلومات المتعلقة بالصدمة في اللاشعور أي خارج الوعي ، ﻓﺇن يتأثر الميل الى الاكتمال ( مفهوم مماثل كما يعرف في التحليل النفسي بآلية ﺇجبار التكرار) تغير المعلومات المتعلقة بالصدمة في بعض الأوقات في بؤرة الوعي باعتبارها جانبا من عملية معالجة المعلومات ، الأمر الذي يخلق تمثيلات فكرية للحدث الصدمي على كل مستويات التوظيف و تخترقه في بعض الأحيان في صور اقتحامية عن الحدث باعثة على الاضطراب و لا يسطيع الفرد التحكم فيها.» ( أمينة ﺇسماعيل حامد ادم، 2016). و يحدد هورويتز، في نموذجه، أطوارا مميزة تتبعها أحداث الحياة الصدمية، تتشابه و أطوار معالجة المعلومات من حيث رد الفعل للحدث الصدمي، و تترتب على النحو التالي: - الطور الأول : طور الصرخة (Outcry Phase) : في هذا الطور تكون الاستجابة المباشرة للحدث الصدمي مصحوبة بانفعالات قوية و بإنذار الخطر المحدث و ليس بالضرورة أن يحدث هذا الطور لدى كل الأشخاص. و تعتبر الصرخة في هذا الطور الأول استجابة طبيعية تجاه الأحداث أو المواقف الصدمية أما الظواهر غير السوية للصرخة فتشمل الهلع و السلوك التدميري و النوبات المفاجئة. – الطور الثاني : طور اﻹنكار (Negation Phase) : تتمثل ردود الأفعال العادية أو السوية لهذا الطور في تجنب ذكريات الصدمة و رفض تلك الأفكار أو الصور المتعلقة بها أو رفض مواجهة هذه الأفكار و الصور. أما استجابات اﻹنكار المرضية فتتمثل في السلوك الاحجامي اللاتكيفي و الانسحاب الاجتماعي وتعاطي العقاقير أو المخدرات و الاندفاعية. و قد يصل الشخص الى حد الشعور بأنه ( ميت في الحياة ). و في الواقع أن كثير من أعرض الأفكار قد تكون أساليب سوية لتعديل الاستجابات الانفعالية الى جرعات موزعة على فترات حيث يمكن تحملها، أما الأفكار غير السوية فتتصف بالأحجام الزائدة التي تجعل الفرد لا يسعى لمواجهتها. – الطور الثالث : طور اﻹقحام (Intrusion Phase) : يتصف هذا الطور بتواتر أفكار قهرية عن الحدث الصدمي تقحم نفسها على نشاط العقل كما لو أنها أفكار أو صور تطفلية و هذا من حيث الاستجابات العادية، أما الاستجابات غير العادية فتظهر في حالات من الانفجار بالصور أو الأفكار المستمرة و المزعجة عن الحدث الصدمي و من الارتباك و لاندفاع مع ما يصاحب ذلك من اضطرابات فيزيولوجية. و يتصف هذا الطور باليقظة الزائدة ( أي فرط التنبيه للمثيرات الباعثة غلى التهديد ) . و قد يصل هذا الطور في بعض الأحيان الى حد أن الفرد قد ينشأ لديه حالة من الأوهام بسبب استعداده لتفسر المنبهات الجديدة على أنها تكرار الأحداث الصدمية و قد يختبر الفرد بعض الهلوسات الحسية ، و قد يفسر ﺇحساسه الداخلي على أن له أساس خارجي، و في الواقع يتصف طور اﻹقحام باﻹحساس بالتخدر (Numbness) . كما يتصف هذا الطور أيضا الألام الانفعالية و هي انفعالات تحدث في شكل موجات شديدة لا يستطيع الفرد تحملها عندما تصل الى ذروته من الشدة . – الطور الرابع : طور العمل على مواجهة الواقع : الاستجابة السوية في هذا الطور تتمثل في تنشيط آليات مواجهة الواقع أي واقع ما حدث و الفصل في استيعابه، أما الاستجابة المرضية فتتمثل غي حالات القلق و الاكتئاب و حالات التجمد السباتي و التعيرات النفسية الجسمية و التغير في الطبع مثل افتقاد القدرة على العمل أو افتقاد الدافعية أو قدرة اﻹبداع ... – الطور الخامس : طور الاكتمال : يتميز هذا الطور بعملية اكتمال معالجة المعلومات المتعلقة بالحدث الصدمي و التي تستمر حتى تصير المعلومات الجديدة جزء من النماذج طويلة المدى و الخطط المعرفية الداخلية لدى الفرد ، حيث يتصف الفرد في هذا الطور باستعادته لتوازنه و لفعاليته في الحياة و مواصلة لأدواره و وظائفه و مسئولياته. أما اﻹخفاق في عملية الاكتمال يعني تغيير في شخصية الفرد و عدم القدرة على العمل أو التفاعل مع الآخرين و التواصل معهم أو افتقاد الحب أو تراجع اﻹنتاجية و اﻹبداع . و التركيز في هذا الطور يكون أساسا على اكتمال معالجة المعلومات و ليس على مجرد التوصل الى حالة من التنفيس (Abreaction)( أي تفريغ الشحنات الانفعالية الناشئة عن الحدث الصدمي أو أثر ارتباطه بالصور و الأفكار و الذكريات و الانفعالات المصاحبة له أو الى حالة من التفريغ (Catharsis) لتلك الذكريات المكبوتة و التطهير منها .
2.2.3. نموذج فوا و آخرون (1989) Foa et al : فوا و زملائها قدموا نموذجا يتضمن نوعين من التفسيرات للتصور الذهني لاضطراب الضغط ما بعد الصدمة ( PTSD ) و يشمل شبكة الخوف ( Fear Network ) و مقاربة الأنماط المعرفية. و يعتبر هذا النموذج من أفضل النماذج التي تفسر اضطراب الضغط ما بعد الصدمة (PTSD) كونه نموذج متعدد الأبعاد و تكاملي. فهو يحتوي على ثلاثة مكونات رئيسية ، اثنان منهما يعبران على التصورات الذهنية ( الترميز في الذاكرة للصدمة و الأحداث السابقة و اللاحقة لها ) و مفهوم الأنماط المعرفية ( التي تتمثل في التعميم، اﻹندفاع، الاعتماد على المجال. )؛ أما العنصر الثالث يمثل مجموعة ردود الفعل بعد الصدمة لدى الفرد المصاب. تفاعل العناصر الثلاثة يحدد نوع و شدة الأعراض التالية للصدمة .
3.2.3. نموذج بريون و آخرون (1996) Brewin et al : حسب هذا النموذج هناك تمثيل ثنائي و معالجة ثنائية للمعلومة على مستوى الذاكرة، حيث يقترح بريون و زملائه وجود نظامي ذاكرة يعملان بالتوازي لمعالجة المعلومات المرتبطة بالجدث الصدمي، لكن يمكن ﻹحدى الذاكرتين أن تأخذ الأسبقية على الأخرى في أوقات مختلفة. الذاكرة ألأولى تعرف بالذاكرة السهلة المنال(أو التصفح) لفظيا ( Verbally Accessible Memory)(VAM)، و الثانية تعرف بالذاكرة السهلة المنال (أو التصفح) وضعيا (Situationally Accessible Memory)(SAM). الالذكريات المخزنة في الVAM عن الصدمة يتم دمجها مع ذكريات السيرة الذاتية و التاريخ الشخصي و يمكن استرجاعها بتأن عند الحاجة حيث يتم تمثيلها ضمن سياق الشخصية المتضمن الماضي و الحاضر و المستقبل، و تعتمد على المعالجة الحصينية. في المقابل تتضمن الSAM المعلومات المحصل عليها من مستوى أدنى للمعالجة الادراكية للمسرح الصدمي ( كالتنهدات و الانفعالات الأولية و الأصوات و الذكريات اﻹقتحامية ("flashbacks")، و الاستجابات الفيزيولوجية للصدمة كالتغيير في الايقاع القلبي و دراجة حرارة الجسم و احمرار الوجه...الخ)، و تعتمد المعالجة على مستوى الSAM على الآميجدالا .
4.2.3. نموذج ﺇيلرز( أهلرس) و كلارك (2000) Ehlers & Clark : يركز هذا النموذج على قلق المستقبل لدى ضحايا ﺇضطراب الضغط ما بعد الصدمة (PTSD) و ينص على وجود آليتين أساسيتين لمعالجة المعلومات الصدمية المولدة لتوقع الخطر المهدد لأمن الشخص( من الداخل و من الخارج ) وهما التقييم السلبي للصدمة و مخلفاتها و طبيعة الذاكرة الصدمية نفسها و يحدد ﺇيلرز و كلارك نمط ذهني يرتبط بالتقييم السلبي للصدمة وصفوه بالهزم الذهني (mental defeat) و الذي يعكس ردود الأفعال المعرفية – الوجدانية السلبية ﻹضطراب الضغط ما بعد الصدمة. و في حالة اضطراب الضغط ما بعد الصدمة الناتج عن الاغتصاب مثلا يصف كل من ايلرز و كلارك مشاعر الذنب لدى الضحايا بالتلوث الذهني (mental pollution) كنمط ذهني خاص بهذا النوع من اضطراب الضغط ما بعد الصدمة.
5.2.3. نموذج شابيرو (2008) Shapiro ( نموذج المعالجة التكيفية للمعلومات ): يعتمد هذا النموذج المعروف بنموذج المعالجة التكيفية للمعلومات على تقنية حركات العين لخفض الحساسية و ﺇعادة المعاجة (EMDR)، حيث تستثير الحركة المزدوجة للعينين يمينا و يسارا الشبكات العصبية التي تربط مختلف مناطق الدماغ خاصة النصفين الكرويين الأيمن و الأيسر، و هذه العملية تساعد على ﺇعادة المواجهة التخيلية مع الصدمة و تحرر الخبرة الصدمية مثل ما يحصل في مرحلة النوم الحالم و الحركات السريعة للأعين. و تقوم تقنية الEMDR أساسا على ﺇزالة اﻹنفصال بين الذاكرة الانفعالية على مستوى اللوزة (الآميجدالا) و ذاكرة الحدث الصدمي على مستوى حصان البحر .
المحاضرة السادسة (06)
3.3. النظرية المعرفية و الصدمة النفسية : تستند هذه النظرية على فرضية أساسية و التي تتمثل في أن للفرد قاعدة معلومات أولية ( بنية وضعية) تحضره للمواجهة أو الهروب في حالة ولوج خطر ما؛ ﻔﺇذا لم يستطيع الفرد ﺇعطاء دلالة لوضعية على أنها مهددة فقاعة المعلومات الأولية تختل و تؤدي ﺇلى ظهور أعراض التجنب و أعراض القابلية للإثارة الانفعالية و أعراض تكرارية للحدث الصمدي. و يقوم المنظور المعرفي للصدمة النفسية على افتراض أن الاضطرابات النفسية الناتجة عن الضغوط و الصدمات ناجمة عن التفكير غير العقلاني و المعتقدات الخاطئة فيما يتعلق بالذات و أحداث الحياة و العالم بشكل عام؛ و على هذا الافتراض و ضعت فوا و زملائها (Foa et al) نظرية معرفية، تفسر اضطراب الضغط ما بعد الصدمة، خلاصتها أن الأحداث الصدمية تهدد افتراضات الاشخاص العادية أو السوية فيما يتعلق بمفهومي الأمن و الأمان . و في سياق النظرية المعرفية للصدمة النفسية دائما يعتقد لوتز و كين (Lutz & Kean)(1989) أن الأفراد المصابين بالاضطراب الصدمي يعانون من خلل في شبكة المعلومات الخاصة بالصدمة ( أي شبكة المخططات الادراكية )، فيؤدي هذا ﺇلى معالجة الفرد للمعلومات بصورة خاطئة بحيث يعي الفرد المصاب الأشياء المهددة على نحو مبالغ فيه، و يقوم بتفسير بعض الأشياء و التلميحات المبهمة على أنها تهديد و لذلك يصبح من السهل ﺇثارة خوفه أو قلقه مما يتسبب سلوك تجنبي غير سوي. و وفق هذه النظرية ﻔﺇن الحدث الصادم يدرك على أنه معلومة جديدة و غريبة عن المخطط الإدراكي أي غير مسجلة في الذاكرة لكي يتم التعامل معها . و يهدف النموذج المعرفي ﺇلى تفسير الصدمة النفسية من خلال ﺇدراك الفرد لمعنى الحدث الصادم و كيف تظهر لديه المعانات ، و يبدو أن هذا الأمر يتوقف على نظرة الفرد ﺇلى ذاته و العالم، فالصدمة تؤدي ﺇلى زعزعة البياتات الشخصية للفرد؛ و نظرة الشخص ﺇلى الواقع و تكيفه معه، عادة ما يؤديان، من وجهة نظر ابشطاين (Epstein)(1991) ﺇلى تحقيق الأهداف التالية : - الحفاظ على التوازن القائم بين كفتي اللذة و الألم . – الحفاظ على اعتبار الذات بشكل مقبول . – الرغبة في الاتصال و الكلام مع الآخرين . و على هذا الأساس يرى ابشطاين (Epstein)(1991) أن هناك ثلاثة معتقدات شخصية تغسر موقف الانسان السوي من الواقع و العالم الخارجي و تتمثل في : - أن هذا العالم هو مصدر الخير و الانشراح. – أن لهذا العالم قيمة و معنى و يمكن التحكم فيه. – أن للأنا قيمته و أهميتها الخاصة (أنا شخص محبوب و جذير بالتقدير و الاحترام). و بناء على هذا المنظور المعرفي لأبشطاين، ﻔﺇن المعتقدات المذكورة موجودة لدى الشخص السوي و الذي يثق بنفسه و يبني أماله من خلال الواقع الذي يعيش فيه و بالتالي لا يتصور بأنه سوف يتعرض لفشل محتم أو لكارثة تخرج عن المألوف أو نطاق المعقول. لكن عندما تقع الكارثة تتحطم المعتقدات و الآمال المذكورة و يشعر الشخص بالذهول و النقمة و اليأس و كأنه لا يصدق ما يجري؛ و هكذا تتحول المعتقدات الايجابية ﺇلى معتقدات سلبية، و هنا تبرز أهمية العلاج المعرفي الذي يتناول بدقة معالجة الأفكار و المعتقدات السلبية حتى يتمكن الشخص المصدوم من ﺇعادة بناء تجربته و تبديل مفهومه عن نفسه و الواقع و الآخرين .
المحاضرة السابعة (07)
4.3. النظرية البيولوجية العصبية و الصدمة النفسية : حاولت العديد من الدراسات البيولوجية العصبية أن تفسر الصدمة النفسية و خاصة اضطراب الضغط ما بعد الصدمة (PTSD) بعمل الدماغ و ما يطرأ عليه من تغييرات بيوكيميائية و تشريحية و فيزيولوجية و وراثية ( جينية). و خلصت جميع الدراسات الفيزيولوجية و النيوربيولوجية الحديثة ﺇلى أن حالات الPTSD كلها ناتجة عن شذوذ في أنظمة النواقل العصبية التعديلية الرئيسية الأربعة النوآدرينالين، الآستيلكولين، السيروتونين و الدوبامين و على مستوى المحور التحت مهادي النخامي الكظري ( HPA axis)، و خلل وظيفي في حلقة اللوزة - حصان البحر- القشرة أمام الجبهية المسئولة عن ضبط النشاط اللوزي و خفض الاستثارة اللوزية المفرطة الناتجة عن آثار الحدث الصدمي .
1.4.3. النموذج البيوكيميائي : لوحظ أن الأفراد الذين يعنون من اضطراب الضغط ما بعد الصدمة (PTSD) لديهم رد فعل فيزيولوجي أكثر من غيرهم نحو الصدمة . و تتضمن التغييرات فعالية النواقل العصبية أو الهرمونات المشتركة في ﺇستجابة المواجهة أو الهروب. و قد لوحظ أن الPTSD يرتبط بتزايد تحرير النورآدرينالين في الدماغ و انخفاض نسبة السيروتونين و ارتفاع نسبة الآستيلكولين ( و تناوب النشاط الباراسمبثاوي المفرط مع النشاط السمبثاوي المفرط ) و كل ذلك مع زيادة حساسية التغذية الراجعة السالبة للمحور التحت مهادي- النخامي- الكظري (HPA axis) متسببة في انخفاض مستويات الكورتيزول في الدم تزامنا مع ارتفاع تركيز عامل تحرير الكورتيكويدات (CRF) المركزي بالسائل المخي الشوكي (CSF)
2.4.3. النموذج البيولوجي العصبي : من المتأكد أن اضطراب الضغط ما بعد الصدمة (PTSD) له تأثير كبير على الدماغ عموما و على الجهاز اللمبي خصوصا. و يعتقد أن الآميجدالة ( اللوزة) تلعب دورا هاما و مفتاحي في تطور الPTSD و استمراره حيث تستقبل اللوزة معلومات من مثيرات خارجية و تحدد الانفعالات المرتبطة بها، كما أن اللوزة توجه مختلف الاستجابات السلوكية الصادرة عن جهاز المواجة/الهروب/الجمود (FFFS) و تثير تغييرات في مستويات هرمونات الضغط و الكاتيكولامينات . و تؤكد العديد من النماذج البيولوجية العصبية للصدمة النفسية أن كلا من حصان البحر و القشرة أمام الجبهية يؤثران على استجابة اللوزة من خلال تطبيق نوع من الكف توجهها بعد استجابات الانذار الأولى، و لقد وجد أن النشاط المنخفض في منطقة القشرة أمام الجبهية و على مستوى القشرة الحزامية الأمامية مرتبط بزيادة نشاط اللوزة، و هذا ما يشير ﺇلى أن الPTSD يمثل فشل هذه المناطق في ضبط نشاط اللوزة و ينتج عن ذلك فيض من الاثارة و فرط في الاستجابة لتهديدات الصدمة . و لقد أثبتت الدراسات التي قام بها روش (Rauch)(1996) مثلا باستخدام تقنية التصوير الطبي بواسطة الPET أن الفرد المصاب باﻠ PTSD عندما يعيد معايشة تجربته الصدمية خلال جلسة العلاج نلاحظ لديه تناقص في النشاط العصبي على مستوى منطقة بروكا ( في النصف الكروي الأيسر) و تنشيط النصف الكروي الأيمن، وهو ما يفسر الصعوبة الكبيرة في التعبير اللفظي عن التجربة الصدمية و انفصال مركز اللغة عن المراكز الانفعالية .
المحاضرة الثامنة (08)
5.3. النظرية السلوكية و الصدمة النفسية : تؤكد النظرية السلوكية للصدمة النفسية على العوامل البيئية و أهمية التعلم بنوعيه (الاشراط الكلاسيكي و الاشراط اﻹجرائي) في تحديد السلوك بنوعيه ، السوي و غير السوي ، و اللذين يخضعان لقانون واحد هو التعلم . و بناء على هذه النظرية يكون الحدث الصدمي بمثابة المنبه اللاشرطي يظهر الخوف أو القلق مقرونا بالاستجابة السلوكية اللاشرطية أو الطبيعية ( كالتجنب مثلا ). و يصبح المنبه غير الطبيعي (أي الشرطي)( كالمثيرات التي اقترنت بالحدث الصدمي مثل الأصوات العالية أو سيارات الاطفاء و غيرها من المثيرات) منبها شرطيا يؤدي ﺇلى استجابات انفعالية شرطية ، متمثلة في الخوف المكتسب و القلق المكتسب ، و التي يشعر المريض بسببها بعدم الراحة، و تؤدي به ﺇلى أن يسلك سلوكا تجنبيا سلبيا. 1.5.3. نموذج الاشراط الكلاسيكي : يقترح هذا النموذج أن الأشخاص المصابين باضطراب الضغط ما بعد الصدمة (PTSD) مثلا يظهرون غالبا استجابات انفعالية شرطية (CER) معينة كالخوف لمنبهات كانت موجودة أثناء الصدمة ( كالظلام- الوقت المحدد من اليوم- الرائحة المعينة- الأصوات العالية...الخ) . و يعتقد أن الانطفاء أو التلاشي لاستجابة الخوف الشرطي (أي الشفاء) لا يحدث ﺇذا تجنب الشخص التغكير في الموقف. و اعتمادا على نظرية بافلوف للاشراط الكلاسيكي ، ينظر ﺇلى اضطراب الضغط ما بعد الصدمة عاى انه استجابات ضغوط تثيرها منبهات مرتبطة بصدمة عنيفة . و كلما كانت الصدمة عنيفة كان احتمال اﻹصابة بالاضطراب أكبر . 2.5.3. تموذج مورر (Mowrer)(1960) أو نموذج التعلم ذو العاملين : يعتمد نموذج مورر لاضطراب الضعط ما بعد الصدمة على عاملا اﻹشراط الكلاسيكي و اﻹشراط الاجرائي ، حيث يكون العمل الاشراطي الكلاسيكي المتمثل في استجابة الخوف البافلوفي متبوعا بالعامل الاشراطي الاجرائي المتمثل في الاستجابة السلوكية الاجرائية (كاستجابة التجنب مثلا). و يبين هذا النموذج أن الصدمة النفسية وضعية جد مثيرة تحرض استجابة انفعالية خاصة تليها ردود أفعال سلوكية و معرفية متنوعة. و من خلال اﻹشراط اﻹجرائي ﻔﺇن الفرد يتعلم استعمال سلوكات التجنب لي لا يتعرض ﺇلى مثيرات ﺇشراطية يدركها الفرد على أنها منبوذة، و هو ما يعرف بالتعزيز السلبي. لذلك كل سلوك تجنبي له القدرة على خفض الاستجابات المنبوذة أو القضاء عليها، ﻔﺇنه يتعزز من خلال قدرته على خفض القلق المرتبط بالتعرض لمثير اشراطي. لقد استطاع نموذج مورر أن يشرح السلوك التجنبي و التعميمي للPTSD لكن لم يستطيع تفسير الأعراض اﻹقتحامية و استمرار اﻹثارة العصبية و تبلد الاستجابة العامة.
3.5.3. نتموذج جونس و بارلو (Barlow&Jones)(1990) : يعتبر نموذج حونس و بارلو نموذج سلوكي حيوي تكاملي يركز على عامل الاستعداد المتمثل في الضعف البيولوجي و النفسي الذي يؤدي ، عند التعرض ﺇلى الصدمة ، ﺇلى حالة الانذار المفرطة و الانفعال الشديد. كما يركز هذا النموذج على أربعة مستويات للاستجابة للضغط و هي 1). مستوى الضغط البيولوجي (القابلية للاجهاد)، 2). مستوى أحداث الحيات ، 3). مستوى ردود الفعل للضغط ( الخطر الحقيقي) الذي يمكن أن يؤدي ﺇلى انذار خاطئ ، 4). مستوى الضعف النفسي و الأحاسيس غير المراقبة و غير المتحكم فيها ( مما يؤدي ﺇلى حالة العجز المكتسب Learned Helplessness ) .
المحاضرة التاسعة (09)
. اضطراب الضغوط التالية للصدمة ( PTSD) : 1.4. تعريف اضطراب الضغوط التالية للصدمة : هو اضطراب قلق يحدث بعد تعرض الفرد لخوف شديد، أو تهديد فعلي بالموت أو تهديد للسلامة الجسدية سواء للشخص نفسه أو للآخرين من حوله، و تستمر أعراض هذا الاضطراب لمدة شهر على الأقل حيث تسبب له ﺇختلالا في ﺇحدى الوظائف السريرية أو الاجتماعية أو المهانية . هي حالة من التوتر النفسي الشديد و الاضطراب تحدث بسبب خطر جسيم كأخطار الكوارث الطبيعية أو تلك التي يسببها الانسان كالحوادث ( حوادث الطرقات، حوادث ألاغتصاب، الاعتداءات الارهابية، التعذيب، الاعتقال ...الخ ) أو الحروب و العمليات العسكرية الكبرى؛ و تتضمن أعراض ضغوط ما بعد الصدمة استعادة الخبرة الصادمة في الأحلام و الأفكار و التصورات مع انسحاب من المشاركة الفعلية في الحياة . تعرفه الجمعية الأمريكية للطب النفسي بأنه : « اضطراب ناتج عن تعرض الفرد ﺇلى صدمة نفسية، و هو رد فعل شديد و متأخر للضغط ...، و يتميز باسمرار ﺇعادة خبرة الحدث الصدمي، و تجنب متواصل للمثيرات المرتبطة بالصدمة ( من أفكار أو مشاعر أو أماكن أو أشخاص )، و تراخ في القدرة على الاستجابة ( كالتذكر و العجز و الانعزال و قصور قي المشاعر الوجدانية )، و المعانات من أعراض الاستثارة الدائمة (كالصعوبات في النوم أو التركيز أو ازدياد التوتر و التيقظ )، و تكون مدة الأعراض أكثر من شهر و هو بثلاثة مستويات ( الحاد، المزمن، و المتأخر الظهور )» ( الجمعية الأمريكية للطب النفسي، 1994). 2.4. قياس اضطراب الضغوط التالية للصدمة : من أهم المقاييس المستخدمة في اضطراب الضغط ما بعد الصدمة ما يلي : أ. مقياس كرب ما بعد الصدمة من اعداد دافيدسون Davidson 1987 و ترجمة و تقنين عبد العزيز ثابت : يتكون المقياس من 17 فقرة تتعلق بالخبرات الصادمة التي تعرض لها الأشخاص سابقا و كل عبارة في المقياس ترتبط بالحدث الصادم السابق و أمام كل عبارة خمس بدائل اجابة تتدرج من النفي المطلق و تنتهي بالتأكيد و التلازم لهذه المشاعر. تتراوح درجات هذا المقياس من 0 ﺇلى 68. للمقياس تصحيح فرعي، بحيث يتم تقسيم بنود المقياس ﺇلى ثلاثة مقاييس فرعية و هي : استعادة الخبرة الصادمة و تشمل 5 بنود، تجنب الخبرة الصادمة و تشمل 7 بنود، و الاستثارة و تشمل 5 بنود. و يكون السؤل للمفحوص عن الأعراض في الأسبوع المنصرم. و يتم تشخيص كرب ما بعد الصدمة بوجود عرض من أعراض استعادة الخبرة الصادمة، 3 أعراض من التجنب، و عرضين من أعراض الاستثارة . ب. مقياس اجهاد الصدمة لهورويتز (Impact of Event Scale) (Horowitz et al)(1979) : يفحص هذا المقياس نوعين من الأعراض الخاصة بكل من تكرار معايشة الحدث الصادم و التجنب، و يعتمد على معايير الدليل التشخيصي و اﻹحصائي الرابع لتقييم اضطرابات الضغوط التالية للصدمة. تتكون المقياس من 15 بندا مرتبطة بنوعي الأعراض (معايشة الحدث و التجنب) و يطلب من المفحوص اﻹجابة وفق خمس بدائل عن مدى ظهور الأعراض لديهم خلال الأسبوع المنصرم . و يضم المقياس سلم تكرار معايشة الحدث بسبعة (7) بنود و سلم التجنب بثمانية (8) بنود .
المحاضرة العاشرة (10)
5. الفرق بين اضطراب الضغوط التالية للصدمة (PTSD) و اضطراب الضغط الحاد (ASD) : لقد تم التمييز، في الدليل التشخيصي و اﻹحصائي الربع الصادر سنة 1994 ، بين اضطراب الضغوط التالية للصدمة (PTSD) و اضطراب الضغط الحاد (ASD)، حيث يستعمل المصطلح الثاني لوصف الحالة التي يكون فيها تماثل سريع للشفاء من ضغوط الحادث الصدمي، بينما يستعمل مصطلح اضطراب الضغوط التالية للصدمة لوصف الحالة التي لا يحصل فيها شفاء سريع من هذا الضغط. و لا يظهر اﻟ PTSD بعد وقوع المرض النفسي مباشرة بل بعد مرور أسابيع أو أشهر عديدة، و هو لا يصيب جميع ضحايا الصدمات و الرضوض النفسية بل حوالي 20% منهم فقط. أما قرابة 80% من الناس الذين شخصوا باضطراب الضغط الحاد (ASD) يظهر لديهم اضطراب اﻟ PTSD فيما بعد، بينما 20% من الذين لم يشخصو باﻟ ASD يمكن أن يصابون باﻟ PTSD أشهر أو سنوات فيما بعد. من جهة أخرى ما يميز اضطراب الضغط الحاد ( ASD ) عن اضطراب اﻟ PTSD هو وجود الأعراض الانفصالية بشدة في اضطراب الضغط الحاد مقارنة بالأعراض الانفصالية في اﻟ PTSD ( التي ترتبط أكثر بالنمط المعقد ) . في اضطراب الضغط الحاد (ASD) الخطر الصادم لا يزال قائم أما في اضطراب الضغط ما بعد الصدمة فهو من الماضي و لا يشكل تهديد أني، ﺇلا أنه بقي مخزنا في الذاكرة . 1.5. معايير تشخيص اضطراب الضغوط التالية للصدمة (PTSD) : 2.5. معايير تشخيص اضطراب الضغط الحاد (ASD) : - المعيار أ (A) : تعرض الشخص لحادث صادم يتواجد فيه ما يلي : 1) أن يكون الشخص خبر أو شهد أو واجه حادث أو حوادث تضمنت موتا فعليا أو تهديدا بالموت، أو أذى خطير أو تهديد السلامة الجسدية للذات أو للآخرين. 2) أن تكون استجابة الشخص قد تضمنت الخوف الشديد أو العجز أو الترويع . – المعيار ب (B) : حدث لدى الشخص ﺇما أثناء مروره بالخبرة أو بعد خبرة الحادث الصادم ثلاثة (أو أكثر) من الأعراض التفارقية ( الانفصالية ) التالية : 1) الاحساس الذاتي بخدر أو انفصال أو غياب الاستجابة الانفعالية. 2) انخفاض في وعي المحيط ( مثل أن يكون في ذهول، في شدة (DAZE) ) 3) تبدد الواقع 4) تبدد الذات 5) نسيان تفارقي ( أي انفصالي) : أي العجز عن تذكر وجه هام من أوجه الصدمة - المعيار ج (C) : استعادة خبرة الحادث الصدمي بشكل مستديم بطريق أو أكثر من الطرق التالية: صور معاودة، أفكار، أحلام، نوبات استعادية، أو ﺇحساس ﺑﺇعادة ﺇحياء الخبرة، أو ضائقة عند التعرض لتذكرات الحدث الصدمي (ما يذكر به). – المعيار د (D) : تجنب واضح للمثيرات التي تستدعي تذكرات الصدمة ( مثل الأفكار، المشاعر الأحاديث، الأنشطة، الأماكن، الناس). – المعيار ه (E) : أعراض واضحة من القلق أو تزايد اليقظة ( مثل صعوبة النوم، الاستثارة، ضعف التركيز، فرط التيقظ، استجابة ﺇجفال ( ترويع) مبالغ فيها، - المعيار و (F) : يسبب الاضطراب ضائقة مهمة سريرية أو اختلالا في الأداء الاجتماعي أو المهني أو مجالات هامة أخرى من الأداء الوظيفي أو أن الاضطراب يخل بقدرة الفرد على متابعة مهمة ضرورية، مثل الحصول على مساعدة ضرورية أو تعبئة الموارد الشخصية ﺑﺇخبار أفراد الأسرة عن الخبرة الصدمية. – المعيار ز (G) : يستمر الاضطراب يومين على الأقل و أربعة(4) اسابيع كحد أقصى و هو يحدث خلال الأربعة (4) أسابيع من الحدث الصدمي. – المعيار ح (H) : لا ينجم الاضطراب عن تأثيرات فيزيولوجية مباشرة لمادة ( مثل سوء استخدام عقار، تناول دواء) أو عن حالة طبية عامة، و لا يعلله اضطراب ذهاني وجيز.
المحاضرتين الحادية عاشر و الثانية عاشر (11 و 12)
6. علاجات الصدمة النفسية : صممت و طورت برامج عديدة و متنوعة و أجريت دراسات حول التدخل المبكر للتكفل بالأفراد الذين تعرضوا لأحداث صدمية خطيرة . و هذه البرامج العلاجية تمثلت في التكفل المبكر ﻹزالة آثار الصدمة و ﺇعادة التوازن و الاستقرار للفرد . كما قدمت أغلب المدارس النفسية نماذج العلاج النفسي للصدمة و تفاوتت دراجات فعاليتها، لكن من المهم الأخذ بعين الاعتبار بعض متطلبات أي تدخل علاجي أو استراتيجية تكفل و المتمثلة في : 1). ﺇ ستعادة الأمان ( و ذلك بنقل الفرد ﺇلى مكان يشعر فيه بالأمان و الطمأنينة بعيدا عن مكان الحدث الصدمي)، 2). استعادة القدرة على التعامل مع عواقب الحدث الصدمي ( من خلال مساعدته على معرفة ما حدث له و لمحيطه بشكل يحتمله وعيه)، 3). استعادة شبكة الدعم الاجتماعي و المساندة ( من خلال ﺇحاطته بمن تبقى من أفراد أسرته أو أقاربه في حالة كارثة طبيعية مثلا أو بجمعيات الدعم و السند في المجتمع )، 4). ﺇمكانية استيعاب الخبرة الصادمة ( من خلال البناء المعرفي البسيط و ﺇعطاء تفسيرات عقلية و منطقية لما حدث ). 1.6. اﻹزالة المبكرة لأثار الصدمة ( Debriefing ) : تعد اﻹزالة المبكرة لأثار الصدمة من أهم طرق العلاج الوقائية ﻹضطراب الضغوط التالية للصدمة، و ذلك بالتدخل مباشرة بعد التعرض للحدث الصادم. و تعتمد هذه الاستراتيجية العلاجية الوقائية على عدة طرق و برامج علاجية؛ حيث يقوم المعالج على استخلاص المعلومات حول كيفية ﺇحساس الفرد بالضغط النفسي الناتج عن حادث الصدمة، و يتم ذلك ضمن مجموعة من 6 ﺇلى 15 شخصا و في الفطرة ما بين 24 ﺇلى 72 ساعة بعد التعرض لحدث الصدمة. المجموعة التي قد يكون لها ردود فعل حادة بعد الحدث يتم تطبيق برنامج علاجي على سبعة (7) مراحل: المرحلة التمهيدية، مرحلة جمع الحقائق، مرحلة التفكير و مرحلة التفاعل بين المعالج و العميل، الكشف عن أعرض مرحلة التفكير و التفاعل ، مرحلة المعلومات ، و أخيرا مرحلة العودة من جديد أو مرحلة الجلد. يتم تنفيذ هذه الخطوات في مجموعات منتظمة على النحو التالي : - يتم في المرحلة التمهيدية شرح القواعد و الأهداف و دور المعالج ﻟﻹزالة المبكرة لأثر الصدمة، - في المرحلة الثانية و بعد انتهاء المرحلة التمهيدية يطلب من أعضاء المجموعة وصف هذا الحدث في جوانبه الواقعية ( ما وقع ، ما جرى أثناء الحدث...) . - في المرحلة الثالثة يتم التركيز على مناقشة أفكار المجموعة في وقت وصولها ﺇلى موقع الحدث . - خلال المرحلة الرابعة يشترك أفراد المجموعة في عدة مناحي عاطفية بعد نعرضهم و اشتراكهم في نفس الخبرة. - في المرحلة الخامسة تتم مناقشة الأعراض المتشابهة لدى أفراد المجموعة و التي يمكن أن تكون أساس اضطراب الضغوط التالية للصدمة و استخلاص المعلومات . - في المرحلتين السادسة و السابعة يتم ﺇنهاء عملية استخلاص المعلومات ( المرحلة السادسة هي مرحلة استراتيجيات التأقلم مع المعلومات التي نتجت عن التعرض لحدث الصدمة، و المرحلة السابعة تشكل مرحلة الاستعداد ﻹعادة تقييم المعلومات المستخلصة. و كل هذه العمليات اﻹجرائية و الجلسات العلاجية تستغرق حوالي ساعة ﺇلى ثلاثة ساعات. 2.6. العلاج المعرفي السلوكي بالمواجهة وفق فوا و زملائها (Foa et al)(1996) : تضع فوا و زملائها تعديل بنى الخوف (Fear structures) عند المريض في محور المبدأ العلاجي النفسي لعلاج الصدمة و ينطلقون من أن بنى الخوف عند مريض اضطراب الضغط ما بعد الصدمة تتضمن عناصر مرضية تقود من بين ما تقود ﺇليه هو أنه ، نتيجة للخبرات الصادمة ، يتم تعميم القلق لمثيرات غير خطيرة. و في أثناء العلاج المعرفي السلوكي يحصل تنشيط لبنى الخوف بواسطة المواجهة المطلوبة حيث تتم مواجهة المريض بخبرات الصدمة و بخوفه ، مما يتيح الاعتياد؛ و في أثناء المواجهة يحصل المريض على معلومات جديدة غير قابلة للاندماج مع العناصر المتضمنة في البنية المرضية ، بحيث يشعر المريض بالخوف مثلا و لكنه يكون في الوقت نفسه بأمان ، مما يدعم تعديل بنية الخوف. و من خلال ﺇعادة الخبرة يتم في الوقت نفسه تنظيم الذكريات الصادمة ، مما يسهل اندماج خبرات الصدمة في التصورات المعرفية القائمة. ومن الممكن أن يتبع ذلك ﺇعادة تقويم جديد للصدمة ( فوا و روثبوم ، 1996). 3.6. العلاج المعرفي السلوكي وفق اهلرس ( Ehlers )(1999) : المبدأ العلاجي المعرفي السلوكي لاضطراب الضغط ما بعد الصدمة لأنكه اهلرس ( Anke Ehlers ) يربط اساليب المواجهة، و بشكل خاص ﺇعادة الخبرة الصادمة بصورة تخيلية ، بطرق العلاج المعرفي . و تنطلق اهلرس من أن مرضى اﻟ PTSD قد تمثلوا الحدث الصادم ، حيث أنهم يدركون وجود تهديد راهن شديد مما ينتج الخوف. و تحدد أهلرس عمليتين معرفيتين مهمتين تقودان ﺇلى هذا الادراك : الأولى هي تفسير الصدمة أو نتائجها أو كليهما معا ، و الثانية نوع ذاكرة الصدمة و ارتباطها بذكريات تاريخ حياة أخرى؛ و نتيجة للتهديد المدرك يطور المريض سلسلة من أنماط السلوك المشوهة و الاستجابات المعرفية قامت اهلرس بعرضها بالتفصيل. يبدأ العلاج ، بعد التشخيص المسهب ، مع الشرح للمريض حول أعراضه ، و بشكل خاص حول التمثيل المعرفي للتشوه و تفسير الخبرات الصادمة ، على المريض أن يفهم الاضطراب و يدرك أن الكثير من استراتيجيات تمثله يمكن أن تحافظ على استمرارية الأعراض؛ و يطمح من خلال ﺇعادة الخبرة الصادمة التخيلية ( التعرض التخيلي ) ﺇلى تحقيق اعتياد على الذكرى الصادمة ، بالإضافة ﺇلى ذلك تحتل المواجهة مع الموقف مكانة كبيرة غي مبدأ أهلرس و هي تأتي في مجرى العلاج بعد المواجهة مع اﻹحساس . 4.6. العلاج العقلاني الانفعالي : الهدف الأساسي من العلاج العقلاني الانفعالي هو الحد من نظرة المصدوم لنفسه و اكتساب نظرة واقعية نحو الذات و الحياة . و يسعى المعالج لتطبيق مجموعة من الأساليب السلوكية مع المريض النفسي من أجل زيادة الاهتمام بالنفس ، زيادة الاهتمام بالمجتمع و الاعتماد على النغس و توجيهها. وكذلك التسامح و المرونة اضافة ﺇلى تقبل مستوى من النظام و الالتزام و التفكير المنطقي العلمي ، مع استيعاب فكرة تحمل المخاطر. كما يستخدم العلاج وفق الطريقة العقلانية الانفعالية الواجبات المنزلية و أسليب التعليم و المواجهة و اﻹقناع و وصف الأنشطة التي تساعد على التخلص من الأفكار اللاعقلانية . 5.6. العلاج بحركات العين لخفض الحساسية و ﺇعادة المعالجة ( EMDR ) : تعتمد هذه الطريقة العلاجية لاضطراب الضغط ما بعد الصدمة ، التي أسستها العالمة النفسية الأمريكية فرانسين شابيرو ( Francine Shapiro ) على نظام الحركات الترددية للعين عن طريق استثارة بصرية ومنها استثارة مناطق في الدماغ. حيث تستثير الحركة المزدوجة للعينين يمينا و شمالا الشبكات العصبية التي تربط مختلف مناطق الدماغ خاصة النصفين الكرويين الأيمن و الأيسر. هذه العملية تساعد على ﺇعادة الموجهة التخيلية مع الصدمة و تحرر الخبرة الصدمية مثل ما يحصل في مرحلة النوم الحالم و الحركات السريعة للأعين. و يقوم العلاج بحركات العين لخفض الحساسية و ﺇعادة المعالجة أساسا على ﺇزالة الانفصال، المستثار من خلال اللصدمة، بين اللوزة و حصان البحر، و ذلك من خلال التنبيه الثنائي المتبادل لنصفي الدماغ بواسطة حركات العين و التأثير المزدوج للانتباه . و هذا يعني أن يتم استثارة نصفي الكرة الدماغية كليهما بالتبادل من خلال المتابعة البصرية لأصبع المعالج ، أو النقر باليد اليمنى و اليسرى للمريض، و في أثناء ذلك يجيب المريض على أسئلة حول المشاعر أو الخبرات فيما يتعلق بالموقف الصادم. و هذه المواجهة التخيلية مع الصدمة من خلال الاستثارة البصرية لنصفي الدماغ تساعد على ﺇعادة معالجة المعلومات و تقييمها و ﺇعادة ﺇدراكها و تخزينها بصورة صحيحة و تأسيس شبكات ذاكرية جديدة و صور ذهنية معرفية جديدة ليس لها التأثير الانفعالي الشديد كما كانت من قبل. 6.6. العلاج الدوائي : اضافة ﺇلى العلاجات النفسية المختلفة تستعمل العديد من الأدوية للتخفيف من أعراض الصدمة النفسية، و قد أعطت نتائج جيدة في حالة الجمع بين العلاج الدوائي و العلاج النفسي في حالة ضعف نتائج العلاجات النفسية. و تعتمد الأدوية الحديثة على نتائج دراسات علمية نفسية عصبية اثبتت دور نشاط بعض الناقلات و المستقبلات العصبية ( خاصة السيروتونين و مستفبلاتها ) في التقليل من حدة اﻹنفعالات و الضغوط الناتجة عن الصدمات. ومن بين هذه الأدوية الحديثة : - المثبطات اﻹنتقائية ﻹعادة ﺇمتصاص السيروتونين (SSRI) مثل الباروكستين (Paroxetine) و الفلوكستين (Fuoxetine) و السيتالوبرام (Citalopram) و هذه المجموعة تتميز بأن أعراضها الجانبية أقل و تقبلها أفضل . - المثبطات اﻹنتقائية ﻹعادة ﺇمتصاص السيروتونين و النورادرينالين (SSNRI) - مضادات الذهان اللانمطية مثل الكلوزابين (Clozapine) و هو مضاد ﺇنتقائي للمستقبلات السيروتونينية A2HT5 و هناك أدوية أخرى ثبتت فعاليتها في علاج اضطراب الضغط ما بعد الصدمة لكنها أدوية غير انتقائية و لها اثار جانبية كثيرة، و من بينها : - مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات (TCA) مثل اﻹيميبرامين (Imipramine) و الأميتريبتيلين (Amitriptyline) - مثبطات أحادي أمين الأوكسيداز (IMAO) مثل اﻹيزوكاربوكسازيد (Isocarboxazid) و الفينيلزين (Fenelzine) و هذه الأدوية غير الانتقائية ( النمطية) يبدأ العلاج بها بجرعات صغيرة و تزيد هذه الجرعات بالتدرج حتى تتحسن الحالة مع مراعات الآثار غير المرغوب فيها خاصة على الأعضاء الحيوية كالقلب . أما الأدوية المساعدة أو المكملة للعلاج الدوائي ضد أثار الصدمة يجب ذكر مضادات القلق التقليدية ( أو البانزوديازيبينات)(Benzodiazepines) و استخدامها على المدى القصير فقط و مضادات الصرع مثل الكاربامازبين (Carbamazepine) (أو تيجريتول)(Tegretol). و تأكد الدراسات في مجال علم النفس البيولوجي و الطب الجزيئي و الجيني أن لهرمون الأكسيتوسين (Oxytocin) دور أساسي و فعال في علاج اضطراب الضغط ما بعد الصدمة (Olff et al)(2010) و أن مضادات الذهان اللانمطية* مثل الكلوزابين (Clozapine) و الآمبيروزيد (Amperozide) ترفع من مستويات الأكسيتوسين في المصل . * و ليس النمطية مثل الألوبيريدول (Haloperidol) ( أو ألدول) (Haldol) . 7.6. العلاج التكاملي : يعد العلاج التكاملي للصدمة النفسية استراتيجية علاجية نفسية تعتمد على توظيف النماذج النفسية المتعددة ، و يهدف خاصة ﺇلى التعرف على التفسيرات المحتملة للخبرة الصدمية في أبعادها المختلفة و المتداخلة البيولوجية منها و النفسية و الاجتماعية الثقافية . و من خلال ذلك « يتم ﺇرصان نموذج العلاج الأكثر ملاءمة للحالة انطلاقا من الخصائص التي تم تفسيرها سابقا في سياقاتها المتعددة. ثم تأتي مرحلة تدريب المريض على السيطرة على اﻹنفعالات و الأفكار السلبية و تقويم سير عملية ارصان المعلومات السليمة بعيد عن المعلومات الدخيلة التي خلفها الحدث الصادم و العواقب التي تنجر عنه في مناحيها الشخصية و المهنية و الاجتماعية و الاقتصادية، ﺇلى غاية تقبل الواقع و التغير الذي يحدث في حياة الفرد عموما، اضافة ﺇلى تنمية أفكار حول قدرة تحمل المخاطر و مواجهتها ». و« للتوفيق بين مفهوم اللياقة البدنية و النفسية للتحكم في الضغوط ، ﻓﺇن العلاج التكاملي يوصي بالمطالعة و التعرف على الموضوع من مصادر علمية، كون ذلك ينمي لدى المتعرض للصدمة النفسية ادراك و وعي حالة اعراض الصدمة لدى اﻹنسان مما يساعده على اعادة التقييم اﻹيجابي لمختلف اعراض الصدمة التي كان يعاني منها ». ( جار الله سليمان، أطروحة دكتوراه العلوم ، جامعة سطيف 2 ، 2014 )
المراجع :
1.النابلسي محمد و أخرون (1991) : الصدمة النفسية . دار النهضة العربية . 2.ﺇسماعيل حامد أدم أمينة ( 2016): ﺇضطراب ما بعد الصدمة لدى قوات شرطة الاحتياط المركزي بولاية الخرطوم. رسالة ماجستير في علم النفس الجنائي- جامعة الرباط الوطني . 3.جار الله سليمان (2014): منظور الزمن و علاقته بالجلد في مواجهة الأحداث الصدمية. أطروحة دكتوراه العلوم. جامعة سطيف 2 – الجزائر . 4.سعدوني غديرة مسعودة (2012): مصير الأطفال المصابين من جراء العنف: ماذا بعد التكفل النفسي- الدليل العملي لرعاية ضحايا الصدمة – العدد 4 – ﺇصدارات شبكة العلوم النفسية العربية – Arabpsynet 5.غسان يعقوب (1999): الحروب و الكوارث و دور العلاج النفسي – اضطراب الضغط ما بعد الصدمة – ط1 – بيروت . 6.لابالنش جان و بونتاليس ج ب (1997): معجم مصطلحات التحليل النفسي – ترجمة مصطفي حجازي – ديوان المطبوعات الجامعية- الجزائر.
7.Brewin, Chris.R (2001): A Cognitive neuroscience account of posttraumatic stress disorder and its treatment. Behaviour Research and Therapy. 39. pp: 373-393. 8.Brewin, Chris.R & Holmes, Emily.A(2003): Psychological theories of posttraumatic stress disorder. Clinical Psychology Review 23. pp:339-376. 9.Foa, E.B. & Rothbaum (1998): Treating the trauma of rape : Cognitive behavioral therapy for PTSD. New York : Guilford Press. 10.Hart, Onno Vander; Nijenhuis, E.R.S.; Steel, K. (2005): Dissociation : An Insufficiently Recognized Major Feature of Complex PTSD. Dissociation and Complex PTSD . 11.Heim, C. & Nemeroff, C.B. (2009) : Neurobiology of Posttraumatic Stress Disorder. CNS Spectr 14: 1(Suppl 1). 12.Miller, Jessica.K; McDougall, S.; Thomas,S. and Wiener,J. ( 2017) : The Impact of Brain-Derived Neurotrophic Factor Gene on Trauma and Special Processing. J.Clin. Med 2017, 6 (12) , 108; doi: 10 3390/jcm6120108. 13.Reyes, Gilbert; Elhai, Jon D.; Ford, Julian D. (2008) : The Encyclopedia of Psychological Trauma . Ed Wiley. www.facebook.com/Psyebook 14.Steel Craig, Fowler David, Holmes Emily. A. (2005): Trauma-Related Intrusions and Psychosis : An Information Processing Account. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 33, 139-152.
- معلم: Mohamed BELLOUM